Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente obeso: Año 2004 / A proposal of guidelines for surgical management of obesity

Obesity is a chronic disease with an increasing prevalence in all groups of age, and is associated to increased general mortality and cardiovascular risk. The multidisciplinary non surgical approach must be the treatment of choice for obese subjects. However, the results of such approach among subjects with severe or morbid obesity, are unsatisfactory. In this group of patients, bariatric surgery and specifically gastric bypass achieves good long term results, maintaining a low body mass index, reducing complications and improving quality of life. Considering the widespread practice of bariatric surgery in Chile, the Nutrition Unit of the Ministry of Health formed a task force to propose update guidelines for the surgical treatment of obesity. These guidelines were proposed after a thorough literature review and discussion with groups that practice bariatric surgery using defined protocols. This document provides a summarized version of the guidelines. The first section discusses the background for bariatric surgery and the second part give specific recommendations for patient management and the formation of reference centers for surgical management of obesity.

Lesión mayor de vía biliar en colecistectomía / Severe common bile duct injury in cholecystectomy

La lesión mayor de vía biliar (LMVB)es la más grave y temida complicación de la colecistectomía, tanto abierta (CA) como laparoscópica (CL). Es una serie retrospectiva y descriptiva de 8 LMVB manejadas por los autores entre los años 1992 y 2000, provocadas en 1980 CA y 5650 CL realizadas consecutivamente en el mismo período. Su objetivo es revisar su incidencia relativa en CA y CL, las circunstancias en que se produjeron, las formas de presentación, la oportunidad de su diagnóstico, la técnica utilizada y sus resultados inmediatos y a mediano plazo. Son 4 secciones y 4 resecciones, 5 en CA y 3 en CL, 5 casos diagnosticados en el intraoperatorio y 3 casos en el postoperatorio. La reparación se hizo con una anastomosis t-t en 4 casos y con una hepaticoyeyunoanastomosis (HYA) en 4 casos. Cuatro pacientes presentaron complicaciones quirúrgicas postreparación (50 por ciento), solo uno falleció (12,5 por ciento), y 2 reestenosaron (25 por ciento). Por lo pequeño de esta serie no se logra identificar factores pronósticos inmediatos ni alejados. Se concluye sí, que en nuestra experiencia, la incidencia de la complicación es significativamente más frecuente en la CA que en la CL.

Tratamiento quirúrgico de la supuración pancreática / Surgical treatment of the pancreatic sepsis

Se analizan 40 portadores de una supuración pancreática secundaria a pancreatitis aguda necrohemorrágica, operados entre los años 1980-1989. El 50%fue operado a su ingreso por error. El diagnóstico se hizo con la clínica y el apoyo de estudio por imágenes. La cirugía incluyó procedimientos sobre la vía biliar (31), ostomías digestivas (26), y necrosectomía y drenaje (40). El drenaje se hizo en forma convencional en el 35%, con laparostomía en el 30%, y con pancreatostomía en el 35%. Las complicaciones más frecuentes fueron los abscesos residuales (32,5%) y las fístulas externas (37,5%), y disminuyeron con los drenajes abiertos. La mortalidad global fue del 32,5%, y su principal causa fue la septicemia no controlada con FOM. Según el tipo de drenaje ella fue de 35,7%en la forma convencional, 41,7%en la laparostomía y 21,4%en la pancreatostomía, por lo que proponemos esta última metódica como la manera más adecuada para obtener un drenaje seguro, eficaz y con pocas complicaciones

Pseudoquiste de páncreas (PSQP): tratamiento quirúrgico / Pancreatic pseudocyst: surgical treatment

Se analizan 20 portadores de pseudoquiste de páncreas (PSQP) operados entre los años 1975-1988. El 70% fue secundario a una pancreatitis aguda y el antecedente de litiasis biliar estuvo presente en el 75%. La masa palpable fue el hallazgo clínico más frecuente (85%), la Rx EED fue positiva en el 82% y la ECO en el 100%. El 90% fué sometido a drenaje interno en forma electiva, y el 75% se hizo al estómago. Sólo 1 complicación importante (H. digestiva alta) requirió reparación y se recuperó totalmente. No hubo mortalidad en la serie. Proponemos la incorporación de procedimeientos conservadores en forma protocolizada y la cirugía convencional frente al fracaszo de ellos y en lo posible, entre las 4-8 semanas de evolución

Estenosis esofágica por reflujo / Reflux esophageal stenosis

Se presenta y analizan 24 pacientes con EER manejados por los autores entre los años 1975-1985. El grupo constituye el 13% de la cirugía antirreflujo practicado por el equipo. Las EER se clasifican en lesiones leves (5 casos), moderadas (11 casos) y severas (8 casos). Los elementos diagnósticos utilizados son la Rx EED, la endoscopia y la biopsia. Se analiza y comentan los recursos terapéuticos aplicados: dilatación anterógrada, cirugía antirreflujo con o sin dilatación retrógrada intraoperatoria, y las dilataciones postoperatorias. Se plantean nuevas conductas. Se analizan las complicaciones de los pacients operados representados por 3 perforaciones esofágicas (20%), y la mortalidad global de un 4,2%. El índice recidiva de la estenosis fue de un 25%; del 0% en las leves, del 27% en las moderadas, y del 57% en las severas

Litiasis biliar asintomática: estudio prospectivo / Asymptomatic biliary lithiasis: prospective study

Se analizan la frecuencia de LBA y existencia de inflamación crónica en la pared biliar (vesícula y conductos) en un estudio prospectivo de 278 autopsias consecutivas, realizadas en el Servicio de Anatiomía Patológica del Hospital Barros Luco Trudeau durante un año. Nuestros resultados permitieron establecer una frecuencia global de LBA del 14% y una frecuencia relativa del 37,1%. Se comprobío además inflamación crónica de la pared vesicular en el 92,1% del que un 7,6% corresponde a inflamación crónica severa. Por estas razones se concluye que la indicación de colecistectomía profiláctica en estos portadores de LBA, deberia ser reevaluada en este grupo de pacientes

Laparostomia en el manejo de la peritonitis aguda grave / Laparostomy in the handling of serious acute peritonitis

Se presentan 43 casos de laparostomía o evisceración contenida practicada a portadores de peritonitis aguda grave. Los beneficios esperados son la disminución de los focos residuales, la pesquisa oportuna de dehiscencia de sutura y la preservación y/o recuperación de la pared abdominal de la infección por anaerobios. Se describe someramente la técnica. Se analiza la indicación, la gravedad de la septicemia y el número de lavados peritoneales. La evaluación de los resultados se hizo considerando las complicaciones de la técnica (16,2%) y la mortalidad (24,8%)

Resultados alejados de la esplenectomía en el adulto / Long term results of splenectomy in the adult patient

1. La serie mostró un 70% (42 de 60) de seguimiento conocido y un 38,3% de seguimiento mayor que un año (23 de 60) 2. Se evidenciaron infecciones respiratorias leves en el 45,5% (15 de 33) 3. Los grupos esplenectomizados por hipertensión portal y púrpuras trombocitopénicos idiopáticos presentaron mayor morbilidad y mortalidad que el grupo esplenectomizado con diagnóstico anatomopatológico de bazo normal. 4. No se evidenciaron infecciones siderantes postesplenectomía en la serie

Diagnóstico y tratamiento de la litiasis biliar / Diagnosis and treatment of bile lithiasis

1. El diagnóstico se hace por la historia clínica y se confirma mediante la colecistografía y ecotomografía. 2. El diagnóstico de colecistitis aguda es fundamentalmente clínico, debiera en lo posible objetivarse mediante ecotomografía. 3. El tratamiento de la colecistitis crónica, sea sintomática o asintomática, debe ser quirúrgico, salvo determinadas excepciones. 4. El tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico en forma precoz y sin tomar demasiado en cuenta el tiempo de inicio de la crisis. Hacen excepción a eta conducta los casos de extremado alto riesgo por patología grave concomitante o circunstancias especiales. 5. El diagnóstico de coledocolitiasis en los pacientes sin ictericia debe fundamentarse mediante ecotomografía o biligrafín. En enfermos con ictericia, ecotomografía y o colangiografía transparieto-hepática o en el último término colangiografía endoscópica. 6. El tratamiento de la coledocolitiasis es quirúrgico, debe complementarse con colangiografía introperatoria. En su defecto recurrir a todas las maniobras clásicas de exploración de colédoco para evitar su fracaso. Es absolutamente indispensable dejar una coledocostomía con sonda de Kehr calibre No 18 en forma perpendicular al colédoco, con el ánimo de evitar reoperaciones y poder realizar la extración incruenta en caso de coledocolitiasis residual